Door: Marthe van der Donk en Jelle Jolles
Centrum Brein & Leren, VU Amsterdam
Terwijl je nét hebt gezegd dat iedereen moet gaan zitten, zie je dat Thomas nog even naar de speelhoek loopt om zijn favoriete brandweerauto te halen. Je zegt opnieuw dat iedereen moet gaan zitten maar je wordt overstemd door het enthousiasme van Isa die door de hele klas roept dat ze lekkere koeken in haar tas heeft zitten voor de pauze. Isa heeft haar koeken nog niet eens tevoorschijn gehaald of alle kinderen van haar groepje dansen al om haar heen om de koeken te bewonderen. Zo kan het er aan toe kan gaan in de klas van juf Mirjam in groep 1a.
Deze situatie is een goed voorbeeld van de impulscontrole vaardigheden van jonge kinderen. Jonge kinderen kunnen hun impulsen nog maar moeilijk onderdrukken en reageren vrijwel direct op alle zintuiglijke prikkels die binnen komen. Voor peuters en kleuters beschouwen we dit als normaal, maar van oudere kinderen wordt verwacht dat ze een directe reactie kunnen onderdrukken. Door goede feedback en sturing vanuit de omgeving ontwikkelt de impulscontrole zich. Dat zorgt dat kinderen steeds beter in staat zijn om te kiezen voor een gedragsalternatief dat beter past bij de sociale regels. Het vergt jaren van oefening en sturing voordat deze vaardigheid optimaal ontwikkeld is en voordat de hersenen ‘klaar’ zijn met het vastleggen ervan.
Impulscontrole wordt geschaard onder het cognitieve proces dat gewoonlijk wordt aangeduid met de term ‘inhibitie’. Impulscontrole wordt onderzocht en beschreven vanuit meerdere wetenschapsgebieden, zoals de cognitieve psychologie, de neuropsychologie en de klinische en ontwikkelingspsychologie. Die wetenschappen leggen hun nadruk op steeds wat andere aspecten. Er zijn ook meerdere termen in gebruik die toch verwijzen naar impulsregulatie:
– Sommige wetenschappers spreken bijvoorbeeld van ‘respons inhibitie’. Een gerelateerd doch onderscheidend begrip binnen het proces van inhibitie is de ‘selectieve aandacht’. Daarbij gaat het om het concentreren op een bepaalde prikkel of constellatie van prikkels en daarbij het negeren van andere stimuli.
– Ook het begrip ‘zelfcontrole’ wordt vaker gebruikt. Dit begrip heeft een wat bredere inhoud en ligt meer op het domein van de ‘zelfregulatie’ (zie onze wiki over zelfregulatie).
– Een ander belangrijk begrip is de ‘cognitieve inhibitie’; daarbij gaat het om het onderdrukken van gedachten en herinneringen (door wetenschappers ook wel beschreven in termen van ‘mentale representaties’).
– ‘Impulscontrole’ vormt het vierde begrip en heeft te maken met het controleren van gedrag en emoties, het weerstaan van verleidingen, en het uitstellen van directe beloningen voor een grotere beloning die op later moment wordt verkregen.
Het huidige document gaat voornamelijk over het begrip impulscontrole. Het is gemaakt in het format van een z.g. wiki. Het Centrum Brein & Leren is recent gestart met het beschikbaar maken van wiki’s. Dat zijn webdocumenten die gemakkelijk bewerkt kunnen worden wanneer nieuwe kennis en inzichten beschikbaar komen. Het doel is om wetenschappelijke informatie toegankelijk te maken voor praktijkprofessionals en ouders. In een eerdere wiki werd uitgebreid bericht over het begrip ‘zelfregulatie’. Dat is een van de belangrijke vaardigheden binnen de sociaal-emotionele ontwikkeling. Een andere wiki ging over empathie. De voorliggende wiki over impulscontrole heeft betrekking op gedrag en soms ook gedragsproblemen die in het dagelijks leven vaak voorkomen: bij kinderen en tieners, maar ook bij volwassenen. Ze kunnen grote gevolgen hebben voor het functioneren thuis, op school en op het werk. Zo kunnen er problemen ontstaan op het gebied van gezondheid, sociaal functioneren, het kan zich uiten in het leren, dan wel in prestaties op het werk. Impulscontrole problemen worden ook gezien bij een groot aantal ziektebeelden op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg: onder andere bij ADHD, bij verslaving en persoonlijkheidsstoornissen.
Inhoud
1. Definitie
2. De ontwikkeling van impulscontrole
3. Stoornissen in de impulscontrole
4. Bronnen en aanbevolen literatuur
1. Definitie
Zoals hierboven al werd genoemd, kan het begrip impulscontrole vanuit verschillende onderzoekdisciplines benaderd worden. In deze wiki wordt impulscontrole benaderd vanuit de neuropsychologische discipline. We beschouwen het als de vaardigheid om onmiddellijke beloningen uit te kunnen stellen en niet direct te handelen of reageren, maar pas na een zekere reflectie. Impulscontrole zorgt ervoor dat we onze aandacht, gedachten en/of emoties onder controle houden zodat we kunnen kiezen hoe we reageren of ons gedragen. Impulscontrole zorgt ervoor dat we kunnen handelen in lijn met onze doelen; dat je bijvoorbeeld een lekker gebakje kunt weigeren wanneer je er wel zin in hebt maar aan het lijnen bent. Het cognitieve proces dat ten grondslag ligt aan impulscontrole wordt ‘inhibitie’ genoemd. Veel wetenschappers (uit het neuropsychologische domein), waaronder ook autoriteiten op gebied van de ontwikkeling van kinderen zoals Adele Diamond, beschouwen impulscontrole als één van de belangrijkste executieve functies. Andere belangrijke executieve functies zijn het werkgeheugen en de cognitieve flexibiliteit en daarnaast meer complexe vaardigheden zoals redeneren en plannen. Impulscontrole hebben we nodig in vele facetten van het dagelijks leven. Het bepaalt onder andere hoe succesvol we zijn op school of in ons werk; bij saaie taken zul je bijvoorbeeld door moeten zetten en niet constant moeten toegeven aan afleidende prikkels zoals je mobiele telefoon of een vriendin die graag aandacht van je wil krijgen. Zonder impulscontrole wordt het moeilijk om een diploma te halen of je baan te behouden. Ook in de sociale context is impulscontrole belangrijk; het zorgt er bijvoorbeeld voor dat je wegloopt wanneer een ruzie uit de hand loopt in plaats van dat je fysieke- en verbale agressie laat zien.
Impulscontrole is dus een complex begrip dat wordt beschreven vanuit meerdere wetenschapsgebieden. Daarnaast zorgt ook de diversiteit aan impulscontrole testen ervoor dat het lastig is om tot een uniforme definitie te komen van dit begrip. In Box 1 wordt een aantal voorbeelden gegeven van de manieren waarop impulscontrole gemeten kan worden.
Box 1. Voorbeelden van tests op het gebied van impulscontrole
De A-niet-B-taak. Deze taak wordt voornamelijk gebruikt bij jonge kinderen en doet vooral een beroep op processen op het gebied van het handelen en de motorische impulscontrole. Een onderzoeker verstopt een aantrekkelijk voorwerp (bijvoorbeeld een knuffeldier) onder één van twee identieke locaties terwijl het kind toekijkt en er ook bij kan. Na een vooraf bepaalde tijdsduur wordt de baby of peuter aangespoord om het object te pakken. Hij zoekt vervolgens onder locatie ‘A’ en vindt het object. Dit wordt een aantal keer herhaald. Vervolgens wordt het object onder de ogen van het kind verstopt onder locatie ‘B’. Na een korte pauze wordt het kind weer aangemoedigd om het object te zoeken. De jongere kinderen zullen nog veelal onder locatie ‘A’ blijven zoeken. Rond de 12 maanden maken de meeste kinderen echter deze fout niet meer.
De Dag/Nacht test. Deze taak wordt gezien als een verbale en complexe impulscontrole taak omdat het ook een groot beroep doet op het werkgeheugen. Naast het onderdrukken van een respons, moeten kinderen namelijk ook in staat zijn om twee regels te onthouden en die ook toe te passen. Kinderen krijgen kaarten te zien met een afbeelding van een zon of een maan. Het kind wordt gevraagd om ‘dag’ te zeggen als het een kaart met een maan te zien krijgt en ‘maan’ te zeggen als het een kaart met een zon te zien krijgt. Een andere taak voor oudere kinderen en volwassenen die ook gebaseerd is op het principe van impulsremming is de bekende Stroop taak. Daarin gaat het om woorden die verwijzen naar een kleurennaam (bijvoorbeeld ‘rood’ of ‘groen’) die echter gedrukt zijn in een andere kleur drukinkt. De persoon moet deze kleur benoemen. Dat vereist onderdrukking van de neiging om het woord te noemen zoals het geschreven staat.
Go/no-go taak of Continuous Performance Task (CPT). Dit zijn twee taken die via de computer worden afgenomen. Ze hebben hierdoor het grote voordeel dat ze ook de reactietijd nauwkeurig kunnen meten. Bij beide taken wordt een beroep gedaan op de selectieve aandacht. Dat betekent dat alleen op bepaalde stimuli gereageerd mag worden. Ook gaat het om de motorische impulscontrole (niet klikken bij een bepaalde stimulus).
2. Hoe ontwikkelt impulscontrole
Factoren die de ontwikkeling beïnvloeden. Net als bij vele andere vaardigheden en vermogens die mensen ontwikkelen (zoals taal), dragen twee hoofdfactoren bij aan de ontwikkeling van impulscontrole, namelijk: de rijping van de hersenen en ervaring die in het leven wordt opgedaan. Die zetten zich uiteindelijk ook vast in veranderingen in hersenstructuur en – functie. Bij de geboorte bestaat impulscontrole alleen als vermogen of ‘potentie’; de hersenen beschikken over een biologische uitrusting voor de ontwikkeling van deze vaardigheid. Ervaringen, input vanuit de omgeving (zoals opvoeders en leerkrachten), bepalen verder voor een groot deel hoe de ontwikkeling verloopt. Het ontwikkelen van adequate impulscontrole is een proces dat vele jaren duurt: van geboorte tot ver in de adolescentie en zelfs in de vroege volwassenheid na het 20e jaar. Feedback en sturing vanuit de omgeving spelen hierbij een cruciale rol, hierdoor leert de jongere dat er meerdere gedragsalternatieven zijn. De manier waarop deze feedback en sturing geboden wordt, verschilt uiteraard voor de verschillende leeftijdsfases. Zo zullen jongere kinderen bijvoorbeeld moeten leren dat ze andere kinderen geen pijn mogen doen als ze boos zijn en dat ze in een kringgesprek op hun beurt moeten wachten voordat ze iets mogen vragen of vertellen. Over het algemeen zullen de meeste jongeren in de tienertijd deze impulsen kunnen onderdrukken maar hebben zij wel hulp nodig bij het reguleren van andere impulsen. Zij zullen bijvoorbeeld moeten leren dat ze leuke activiteiten nog even moeten uitstellen omdat het huiswerk nog niet af is. Ook zal hen duidelijk moeten worden gemaakt dat kicks ook wel gevaarlijk kunnen zijn. Dat geldt voor gebruik van alcohol of drugs, voor rijden op een motor zonder helm, maar ook voor zoiets als het van grote hoogte in een kanaal of vijver springen.
In de volgende paragrafen zal per leeftijdsfase worden beschreven over welke mate van impulscontrole een normaal ontwikkelend kind zou moeten beschikken. Tenslotte wordt er ook kort aandacht besteed aan stoornissen in de impulscontrole.
De vroege kindertijd (0 tot 2 jaar)
Al in de vroege kindertijd komt de ontwikkeling van impulscontrole op gang. Bij baby’s is de aanwezigheid van impulscontrole alleen maar af te leiden uit het feit of ze wel of niet reageren op een bepaalde prikkel. Bijvoorbeeld: is het kind gefocusseerd op een bepaald favoriet speelgoed terwijl andere zaken worden genegeerd. Onderzoek naar cognitieve processen zoals impulscontrole en werkgeheugen bij baby’s en hele jonge kinderen wordt meestal verricht aan de hand van de zogenaamde ‘A-niet-B-taak’. Jean Piaget, een gerenommeerde onderzoeker op het gebied van cognitieve ontwikkeling bij kinderen, heeft deze taak ontwikkeld. Zie box 1 voor een beschrijving van deze taak. Onderzoek aan de hand van deze specifieke taak heeft laten zien dat baby’s tussen de leeftijd van 7 en 12 maanden veel beter worden en een langere wachttijd aankunnen (en dat ze dus beter zijn geworden in het controleren van een initiële impuls). Echter, de meeste jonge kinderen zullen nog moeite hebben met meer complexe impulscontrole processen. Daardoor kunnen ze nog niet erg goed op hun beurt wachten of wachten met het uitpakken van een cadeautje. Het is dus onderdeel van de normale ontwikkeling dat jonge kinderen nog moeite hebben het controleren van hun impulsen. Ze hebben simpelweg nog onvoldoende ervaringen daarin opgedaan. Het hangt ook samen met het feit dat bepaalde hersengebieden die betrokken zijn bij het kunnen controleren van impulsen, nog niet voldoende zijn uitgerijpt.
De peuter- en kleutertijd (2 tot 5 jaar)
In de loop van het tweede en derde levensjaar zijn kinderen steeds beter in staat om hun impulsen te onderdrukken; ze leren om te luisteren naar wat hun ouders hen opdragen en ze zijn ook steeds beter in staat om uitstel van een beloning te tolereren. Uit onderzoek blijkt echter dat ook jonge kinderen nog sterk verschillen in de mate waarin zij in staat zijn om hun impulsen te onderdrukken. Die verschillen blijken successen later in de ontwikkeling te kunnen voorspellen. In de kleutertijd, zo tussen het derde en vijfde levensjaar, vindt er een sterke ontwikkeling plaats van de verschillende impulscontrole processen. Zo zijn kleuters in staat om – al is het voor korte tijd – stil te zitten. Ook kunnen ze zich aan eenvoudige regels houden. Zo kunnen ze bijvoorbeeld leren om hun hand op te steken voordat ze wat mogen zeggen. En ze kunnen leren om in de buurt van andere kinderen te zijn zonder ze aan te raken. Box 2 bevat per leeftijdsfase een aantal voorbeelden die aangeven over welke impulscontrole vaardigheden de jongere wel of nog net niet beschikt. De voorbeelden zijn voor een groot deel gebaseerd op het boek ‘Slim maar….’ (Dawson & Guare, 2009) en ‘Het tienerbrein’ (Jolles, 2016).
De kindertijd (5 tot 10 jaar)
Ook tussen het 5e en 8e levensjaar blijven de impulscontrole vaardigheden zich verbeteren maar worden de verschillen tussen leeftijden kleiner. Kinderen in deze leeftijdscategorie zijn bijvoorbeeld in staat om conflicten met leeftijdsgenoten verbaal op te lossen in plaats van door gebruik van fysieke methoden. Daarnaast kunnen ze zich aan de regels houden bij afwezigheid van een volwassene.
Box 2. Voorbeelden van impulscontrole vaardigheden per leeftijdsfase
Peuters en kleuters
– Handelt adequaat in situaties die duidelijk gevaarlijk zijn (rent bijvoorbeeld niet zomaar de straat op)
– Kan speelgoed delen met andere kinderen zonder het af te pakken
– Kan korte tijd wachten als een volwassene dat vraagt
Onder- en middenbouw basisschool
– Kan zich aan eenvoudige schoolregels houden
– Kan vlakbij een ander kind zijn zonder het aan te raken of anderszins lichamelijk contact te hebben
– Kan wachten tot een ouder klaar is met een andere taak om hem/haar dan iets te vertellen
– Slaagt erin rustig te worden in een emotioneel geladen situatie als een volwassene hem of haar daartoe aanspoort
– Kan zonder fysiek geweld conflicten met leeftijdsgenoten oplossen
Vroege adolescentie (10 tot 14 jaar)
– Kan zich terugtrekken uit een conflictueuze situatie of bij provocatie door een leeftijdgenoot
– Houdt zich op school en thuis ook bij afwezigheid van een volwassene aan de regels
– Vindt het nog moeilijk om irrelevante informatie te onderdrukken en kan gedrag moeilijk stoppen (voorbeeld: blijft reageren op Whatsapp berichten)
– Neemt makkelijk risico’s zoals fietsen door rood licht of (onder invloed van vrienden) vanaf een hoge brug in het water springen; staat ook open voor het uitproberen van acties die door volwassenen verboden zijn
Midden adolescentie (14 tot 18 jaar)
– Kan nee zeggen tegen een leuke activiteit als er al andere plannen waren gemaakt
– Onthoudt zich van kwetsende uitspraken in het bijzijn van vrienden
– Is gevoelig voor beloningen en neemt nog steeds risico’s. Raakt daardoor makkelijk betrokken bij activiteiten die een kick geven; staat nog steeds open voor het uitproberen van acties die door volwassenen verboden zijn zoals roken of drinken en middelengebruik
Late adolescentie, bijna-volwassenheid en jong volwassenheid (18 tot 25 jaar)
– Kan directe beloning uitstellen om (lange termijn) doelen te bereiken
– Kan weerstand bieden aan groepsdruk en volgt meer de eigen route
– Is minder geneigd tot risico gedrag maar nog altijd gevoeliger voor beloningen dan volwassenen
De vroeg-, de midden- en de late adolescentie (11 tot 18 à 20 jaar)
Uiteindelijk blijkt de impulscontrole te verbeteren tot ver in de adolescentie en zelfs tot in de bijna-volwassenheid (tot ruim na het 20e jaar). Tieners zijn erg gericht op nieuwe ervaringen en uitdagende prikkels en zijn gevoelig voor beloning. Hierdoor zijn ze geneigd om risicovol gedrag te vertonen, variërend van gevaarlijke acties in het verkeer tot overmatig gamen en online contact zoeken met onbekende mensen. In neutrale situaties blijken tieners prima in staat te zijn om rationele en voor henzelf optimale beslissingen te nemen. Echter, wanneer er beslissingen gemaakt moeten worden in het heetst van de strijd – en vooral wanneer het gaat om meerdere opties waarvoor het nodig is om na te denken voordat je een goede beslissing kunt nemen (NB, tieners kunnen nog niet goed vertrouwen op patroonherkenning op grond van eerdere ervaringen) – blijkt het voor tieners moeilijk om hun impulsen te onderdrukken. Risicogedrag van een tiener hoort bij de normale ontwikkeling en heeft een functie. Het stimuleert de tiener om ook andere paden te bewandelen dan zijn ouders en leraren hebben gedaan, en om daarmee mogelijk via nieuwe wegen ook nieuwe mogelijkheden te kunnen vinden die waardevol kunnen zijn in onze continu veranderende wereld. Aan de hand van goede feedback uit de omgeving ontwikkelt zich de ervaring van de tiener. Met die groeiende ervaringen en het inzicht dat is verkregen door de feedback uit de omgeving kunnen het risicogedrag en de potentieel negatieve consequenties daarvan binnen de perken gehouden worden. Voor de grote meerderheid van de tieners verloopt de adolescentie dan ook normaal en zonder grote negatieve gevolgen. De meeste tieners worden niet verslaafd of zwanger, worden volwassen en vinden een baan of een vervolgopleiding zonder fysieke of mentale beperkingen.
3. Stoornissen in de impulscontrole
Bij het merendeel van kinderen en tieners zal de ontwikkeling van impulscontrole een normaal beloop laten zien. Echter, onder invloed van biologische en/of omgevingsfactoren, ontwikkelen sommige kinderen zich op dit gebied trager dan de grote meerderheid van hun leeftijdsgenoten en kunnen we spreken van een impulscontrole stoornis. Het gaat hierbij om een technische term die verwijst naar een groep psychische stoornissen zoals die is vastgelegd in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM 5): het diagnostisch en statistisch handboek van psychiatrische aandoeningen. De bekendste impulscontrole stoornis in de kindertijd is de ‘aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis’ oftewel AD(H)D. Het gedrag van deze kinderen kenmerkt zich onder andere als volgt: moeite om op een beurt te wachten, vaak onderbreken van anderen, makkelijk afgeleid door externe prikkels, vergeetachtig zijn, of veel friemelen of bewegen met de handen en voeten. Minimaal zes symptomen moeten gedurende minstens zes maanden aanwezig zijn vóór het twaalfde levensjaar (in de vorige versie van de DSM lag deze grens bij 7 jaar) en er moeten duidelijke aanwijzingen zijn dat de symptomen een negatieve invloed uitoefenen op het functioneren op twee of meer terreinen, bijvoorbeeld op school en thuis (of op school en op het sportveld). De criteria zijn bedoeld voor kinderen vanaf 4 jaar. Voor kinderen van 3 tot 6 jaar wordt bij gelijkende symptomen meestal gesproken van ‘voorlopers van ADHD’. De wijze waarop de symptomen zich uiten, verandert ook enigszins naarmate kinderen ouder worden. Het hyperactieve gedrag en impulsiviteit nemen sneller af dan de aandachtsproblemen. Het gedrag van oudere kinderen en volwassenen met ADHD kenmerkt zich vaak door ongeorganiseerd en chaotisch gedrag, vergeetachtigheid of studie- en werkproblemen. Volgens Russel Barkley, een internationale autoriteit op het gebied van ADHD, vormt verstoorde impulscontrole het kernprobleem van ADHD, dat vervolgens leidt tot de andere kenmerkende symptomen van aandachtsproblemen en hyperactiviteit bij deze groep kinderen. Momenteel is er geen wetenschappelijk bewijs voor een enkelvoudige oorzaak van ADHD. Wel is het duidelijk dat het gaat om een aandoening waarbij de hersenrijping en omgevingsfactoren een belangrijke interacterende rol spelen. Ook geeft beeldvormend onderzoek van de hersenen bij kinderen met ADHD aanwijzingen dat er sprake is van een ontwikkelingsvertraging van de hersenen.
Ook volwassenen kunnen nog gediagnosticeerd worden met ADHD of de variant zonder hyperactiviteit: ADD. De laatste jaren blijkt ook het aantal vrouwen met AD(H)D groter dan indertijd gedacht. Zij zijn gemist in de traditionele diagnostiek doordat hun symptomenprofiel wat anders is dan bij jongens en mannen. ADHD bij volwassenen en vrouwen komt dus meer voor dan voorheen gedacht. In het profiel van functiestoornissen valt vooral de concentratie en planning op die minder goed is dan voor een persoon van die opleiding en achtergrond verwacht kan worden.
Naast ADHD worden impulscontrole problemen in de kindertijd ook bij andere stoornissen gezien zoals bij een oppositionele-opstandige stoornis (Oppositional Defiant Disorder – ODD) of een normoverschrijdend-gedragsstoornis (Conduct Disorder – CD). Het gedrag van deze kinderen kenmerkt zich onder andere door: het weigeren om te doen wat een volwassene zegt, met drift reageren op correcties, bij de leeftijd horende sociale normen en regels overtreden (bijvoorbeeld liegen en spijbelen) of met opzet schade toebrengen aan personen of voorwerpen. De meeste kinderen met impulscontrole problemen reageren vaak goed op behandeling die vaak bestaat uit een combinatie van medicatie, oudertraining, vaardigheidstraining en/of cognitieve gedragstherapie. Ook bij late adolescenten en volwassenen kunnen er naast ADHD ernstige impulscontrole problemen voorkomen die zich uiten in andere stoornissen. Voorbeelden hiervan zijn pyromanie (onweerstaanbare drang om brand te stichten), kleptomanie (onweerstaanbare drang om te stelen), periodieke explosieve stoornis en verschillende vormen van verslaving. Nadere bespreking valt buiten de scope van dit artikel.
4. Bronnen en aanbevolen literatuur
1. Diamond, A. (2013). Annual Review of Psychology, 64, pp. 135–68.
2. Smidts, D. (2003). Executieve functies van geboorte tot adolescentie: een literatuuroverzicht. Neuropraxis, 7, pp. 113-119.
3. Mischel, W., Ebbesen, E. B., & Raskoff Zeiss, A. (1972). Cognitive and attentional mechanisms in delay of gratification. Journal of Personality and Social Psychology, 21(2), pp. 204-218.
4. Kenniscentrum KJP
5. Jolles, J. (2016). Het tienerbrein. Over de adolescent tussen biologie en omgeving. Amsterdam: Amsterdam University Press B.V. Mid-price editie ISBN 978 94 6298 7470
6. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders (Fifth edition). Washington, DC: Author.
7. Barkley. R.A. (1997). Behavioral Inhibition, Sustained Attention, and Executive Functions: Constructing a Unifying Theory of ADHD. Psychological Bulletin, 121, pp. 65-94.
8. Dawson, P., & Guare, R. (2009). Slim maar……..Help kinderen hun talenten te benutten door hun executieve functies te versterken. Amsterdam: Hogrefe uitgevers.